(в ред. постановления Администрации Курской области от 07.12.2015 N 848-па)
Акт
обследования на предмет признания гражданина нуждающимся
в предоставлении социальных услуг
________________________ район/город "_____" _______________ 20___ г.
1. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность _____________ Серия ______ N ________,
кем и когда выдан _________________________________________________________
4. Адрес проживания _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Последнее место работы, должность ______________________________________
6. Наличие судимости ______________________________________________________
7. Характеристика поведения в быту ________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Характеристика жилищно-бытовых условий (вид жилья, размер жилой
площади, наличие коммунальных удобств, состояние жилья и др.) _____________
___________________________________________________________________________
10. Ответственный квартиросъемщик (владелец жилья) ________________________
___________________________________________________________________________
11. Иные лица, зарегистрированные по указанному адресу ____________________
___________________________________________________________________________
Акт составил _________________(___________________________________________)
(подпись) (Ф.И.О. и должность сотрудника)
"___" _________ 20 ____ г. ______________________(________________________)