на территории Липецкой области)
Паспорт серия _______ N ___________
Выдан _____________________________
Дата выдачи _______________________
телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной социальной выплаты малоимущим семьям на ребенка (детей) от полутора до трех лет
В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года
N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки
в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые
заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить
мне ежемесячную социальную выплату малоимущим семьям на ребенка (детей) от
полутора до трех лет
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
Ежемесячную социальную выплату малоимущим семьям на ребенка (детей) от
полутора до трех лет прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи N ______________________________;
2) кредитную организацию
Реквизиты счета _________________________________
в отделении N _______ филиала N _________ банка ___________________________
___________ (дата) ____________ (подпись) __________________ (И.О. Фамилия)
Заявление с приложением документов принято "__" _______________ 20__ г.
специалистом _________________________
К заявлению прилагаются документы: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления: ____________________
Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ___________
________________
(линия отреза)