Бланк удостоверения к знаку отличия Тюменской области "За мужественный поступок" (далее - бланк удостоверения) имеет размер 160 x 105 мм в развернутом виде, 80 x 105 мм в сложенном виде и состоит из обрезной обложки, приклеенных к ней форзацев.
Обложка бланка удостоверения изготавливается из переплетного картона серого цвета, оклеенного бумвинилом бордового цвета. На лицевой стороне обложки удостоверения в верхней части по центру изображен полный герб Тюменской области в одноцветном варианте, выполненный золотым тиснением. Под изображением герба - надпись золотым тиснением в четыре строки / УДОСТОВЕРЕНИЕ / к знаку отличия / Тюменской области / "За мужественный поступок" /.
Внутренние стороны бланка удостоверения изготовлены из специальной бумаги и запечатаны фоновой сеткой светло-желтого цвета, по верху и низу форзацев по фоновой светло-желтой сетке запечатана более мелкая сетка желтого цвета. Все надписи на внутренней стороне бланка удостоверения выполняются черной краской.
На левой внутренней стороне бланка удостоверения в центре цветное изображение знака отличия Тюменской области "За мужественный поступок", на правой внутренней стороне бланка удостоверения по центру надпись в пять строк: / УДОСТОВЕРЕНИЕ N (порядковый номер удостоверения) / / Награжден (а) / ЗНАКОМ ОТЛИЧИЯ / ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ / "ЗА МУЖЕСТВЕННЫЙ ПОСТУПОК" /. Ниже по центру водяной знак с изображением герба Тюменской области и место для персональных данных лица, награжденного знаком отличия, ниже надпись в две строки / Губернатор / Тюменской области /, линейка с подстрочной надписью с инициалами и фамилией Губернатора Тюменской области, ниже / М.П. /. Внизу страницы надпись в три строки: / Постановление Губернатора / / Тюменской области / от "____" ____________ г. N __ /.
(в ред. постановления Губернатора Тюменской области от 17.07.2024 N 88)
Бланк удостоверения подписывается Губернатором Тюменской области. Подпись Губернатора Тюменской области заверяется малой гербовой печатью.