ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне, ________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт ________________________________, выданный ________________________
"__" ________ 20__ г., государственный жилищный сертификат для приобретения
жилого помещения на территории ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________.
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт _________________, выданный _______________________________________
"__" ________ 20__ г., проживает по адресу ________________________________
__________________________________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________, выданный
_____________________________________________________ "__" _______ 20__ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________, выданный
_____________________________________________________ "__" _______ 20__ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения, степень родства)
паспорт _________________, выданный _______________________________________
"__" ________ 20__ г.
В соответствии с _________________________________________________ отношусь
(наименование нормативного акта)
к категории _______________________________________________________________
(наименование категории граждан, имеющих право на получение
__________________________________________________________________________,
социальной выплаты за счет средств федерального
бюджета для приобретения жилого помещения)
признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых
помещений, социальной выплаты) и состою в очереди с "__" __________ 20__ г.
в ________________________________________________________________________.
(место постановки на учет)
I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для
постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами
моей семьи по договорам социального займа и (или) принадлежащих мне и (или)
членам моей семьи на праве собственности:
┌═══┬════════┬════════════┬═══════════════┬══════════┬════════════════════‰
│ N │Фамилия,│Родственные │Почтовый адрес │Вид, общая│ Основание │
│п/п│ имя, │ отношения │местонахождения│ площадь │пользования (договор│
│ │отчество│ лица, │ жилого │ жилого │ социального найма │
│ │ │ имеющего │ помещения │помещения,│ или на основании │
│ │ │ жилое │ │ кв. м │ права │
│ │ │помещение, с│ │ │собственности), дата│
│ │ │получателем │ │ │ и реквизиты │
│ │ │сертификата │ │ │договора, реквизиты │
│ │ │ │ │ │ свидетельства о │
│ │ │ │ │ │праве собственности │
├═══┼════════┼════════════┼═══════════════┼══════════┼════════════════════┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├═══┼════════┼════════════┼═══════════════┼══════════┼════════════════════┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├═══┼════════┼════════════┼═══════════════┼══════════┼════════════════════┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
└═══┴════════┴════════════┴═══════════════┴══════════┴════════════════════…
II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи
___________________________________________________________________________
(указывается "не получались" или "получались", в случае получения
___________________________________________________________________________
денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма
__________________________________________________________________________.
выплаты в случае получения государственного жилищного сертификата - орган,
выдавший сертификат, серия и номер сертификата)
III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в
государственную или муниципальную собственность).
совершал (не совершал).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого
помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве
собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в
государственную или муниципальную собственность):
┌═══┬═════════┬══════════════┬══════════┬══════════┬═══════════════════‰
│ N │Фамилия, │ Родственные │ Почтовый │Вид, общая│Гражданско-правовая│
│п/п│ имя, │ отношения │ адрес │ площадь │сделка, приведшая к│
│ │отчество │ лица, │ место- │ жилого │ отчуждению жилого │
│ │ │осуществившего│нахождения│помещения,│ помещения, и │
│ │ │ отчуждение │ жилого │ кв. м │ реквизиты │
│ │ │ жилого │помещения │ │ документов, │
│ │ │ помещения, с │ │ │подтверждающие факт│
│ │ │ получателем │ │ │ совершения │
│ │ │ сертификата │ │ │ указанной │
│ │ │ │ │ │ сделки │
├═══┼═════════┼══════════════┼══════════┼══════════┼═══════════════════┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════┼══════════════┼══════════┼══════════┼═══════════════════┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├═══┼═════════┼══════════════┼══════════┼══════════┼═══════════════════┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
└═══┴═════════┴══════════════┴══════════┴══════════┴═══════════════════…
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с
законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных
мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не
соответствующих действительности и послуживших основанием для получения
государственного жилищного сертификата.
С условиями получения и использования государственного жилищного
сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
_____________________________________ _________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
Члены семьи с заявлением согласны:
1) ______________________________________________ ________________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
2) ______________________________________________ ________________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
3) ______________________________________________ ________________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
4) ______________________________________________ ________________________.
(Ф.И.О.) (подпись)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)