Точный
Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления в Чувашской Республике, наделенными отдельными государственными полномочиями Чувашской Республики по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, государственной услуги "Выдача разрешения на изменение имени и (или) фамилии несовершеннолетнего ребенка" (с изменениями на 25 апреля 2024 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления в Чувашской Республике,
наделенными отдельными государственными
полномочиями Чувашской Республики по организации
и осуществлению деятельности по опеке
и попечительству, государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение имени и (или)
фамилии несовершеннолетнего ребенка"


(в ред. Приказов Минобразования Чувашской Республики от 10.05.2017 N 1033, от 07.05.2018 N 826, от 03.10.2023 N 2060)



                                    Главе администрации ___________________

                                        (наименование муниципального округа

                                    _______________________________________

                                              (городского округа)

                                    от ___________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                              при наличии) родителя)

                                    проживающего по адресу: _______________

                                    _______________________________________

                                    _______________________________________

                                    паспорт: серия _____, N ________, выдан

                                    (кем и когда) ________________________,

                                    ______________________________________,

                                    телефон: __________, факс: ___________,

                                    эл. почта: ____________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


Я, _______________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

согласен  на  изменение  имени и (или)  фамилии  (нужное подчеркнуть) моему

ребенку ___________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                      число, месяц, год рождения ребенка)

с __________________________________ на __________________________________.

    (указать имя и (или) фамилию           (указать имя и (или) фамилию

                ребенка)                               ребенка)


"___" __________ 20___ года                     ___________________________

                                                         (подпись)

Я _________________________________________________________________________