(в ред. Приказов Минобразования Чувашской Республики от 10.05.2017 N 1033, от 07.05.2018 N 826, от 03.10.2023 N 2060)
Главе администрации ___________________
(наименование муниципального округа
_______________________________________
(городского округа)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) родителя (родителей))
______________________________________,
(полностью день, месяц и год рождения)
Данные матери:
адрес: _______________________________,
паспорт: серия _____, N ________, выдан
(кем и когда) ________________________,
______________________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________
Данные отца:
адрес: _______________________________,
паспорт: серия _____, N ________, выдан
(кем и когда) ________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим (прошу) дать разрешение на изменение имени и (или) фамилии
нашему (моему) сыну (дочери) ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
число, месяц, год рождения ребенка)