В департамент аграрной политики
Воронежской области
___________________________
Заявление о перечислении целевых средств
___________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя, наименование района)
В соответствии с Порядком предоставления субсидий из областного бюджета на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство) на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования в области растениеводства и животноводства, утвержденным постановлением правительства Воронежской области от __________ N ______, прошу перечислить субсидию
на расчетный счет _________________________________________________________
(наименование страховой организации)
Реквизиты страховой организации:
1. ИНН _____________________________________________________
2. Р/с _____________________________________________________
3. КПП _____________________________________________________
4. Наименование банка ______________________________________
5. БИК _____________________________________________________
6. Корр/счет _______________________________________________
Договор страхования N ___________ от ________ 20___ года.
Сельскохозяйственный товаропроизводитель не находится в стадии ликвидации, несостоятельности (банкротства).
Руководитель организации ___________________________ Ф.И.О.
Исполнитель (ФИО, телефон) _________________________
Подпись ___________________
Дата ______________________
М.П.
Дата