(в ред. постановлений Правительства Воронежской области от 18.03.2019 N 239, от 24.01.2023 N 22, от 11.10.2023 N 754)
Губернатору Воронежской области
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
(индекс, адрес, паспортные данные,
номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Воронежской области "О пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Воронежской области" / "О государственных должностях Воронежской области" / "О доплате к пенсии отдельным категориям пенсионеров в Воронежской области" и постановлением Правительства Воронежской области "О порядке назначения и выплаты пенсии за выслугу лет и доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)" прошу Вас назначить мне пенсию за выслугу лет (доплату к пенсии).
При замещении одной из должностей, предусмотренных Законом Воронежской области "О пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Воронежской области", обязуюсь сообщить об этом в министерство социальной защиты Воронежской области в пятидневный срок.
Пенсию за выслугу лет (доплату к пенсии) прошу перечислять по следующим реквизитам:
N счета ___________________________________________________________________
Наименование банковского учреждения _______________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН банка _________________________________________________________________
к/с _______________________________________________________________________
БИК банка _________________________________________________________________
Дата Подпись заявителя
Дата регистрации в кадровой службе __________ 20__ года.
Дата регистрации в комиссии по пенсионному обеспечению за выслугу лет
Воронежской области
____________ 20___ года.