Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ГРАЖДАН, ВКЛЮЧЕННЫХ В РЕГИОНАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ЛИЦ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ



Приложение 3
к Регламенту


Согласие на обработку персональных данных пациентов (направляется в Облздрав)


     Я, нижеподписавшаяся _____________________________________________________,

     фамилия имя отчество

     ___________________________________________________________________________

     адрес постоянной регистрации

     паспорт серия _____________________ номер _______________________, выданный

     ________________________    _______________________________________________

     дата выдачи паспорта                   орган выдавший паспорт

     в  соответствии  с  требованиями  ст. 9 Федерального закона "О персональных

     данных"  N  152-ФЗ  от  27  июля  2006  года  подтверждаю  свое согласие на

     обработку  министерством здравоохранения Волгоградской области, находящемся

     по   адресу:  400001,  Волгоград,  ул.  Рабоче-Крестьянская,  16  (далее  -

     оператор),  моих  персональных  данных, включающих: фамилию, имя, отчество,

     дату  рождения,  пол,  адрес  регистрации  и  места  жительства, контактные

     телефоны, паспортные данные, страховой номер индивидуального лицевого счета

     в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные страхового полиса ОМС, социальное

     положение,  место  работы  и занимаемая должность, данные о состоянии моего

     здоровья,   заболеваниях,  случаях  обращения  за  медицинской  помощью,  в

     медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и

     оказания медицинских услуг.

     Предоставляю  Оператору  право  осуществлять  все действия (операции) с

     моими  персональными  данными,  включая  сбор,  систематизацию, накопление,

     хранение,     обновление,    изменение,    использование,    обезличивание,

     блокирование,  уничтожение.  Оператор  вправе обрабатывать мои персональные

     данные  посредством  внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в

     списки   (реестры)   и  отчетные  формы,  предусмотренные  приказом  МЗ  РФ

     от 15.02.2013 N 69н.

     В  процессе  оказания  Оператором мне медицинской помощи я предоставляю

     право  передавать  мои  персональные  данные  в  ГКУЗ  "ВОМИАЦ", Волгоград,

     Министерство  здравоохранения  РФ, ВОГУП "Волгофарм", ГБУЗ "ВОКБ N 1", ГБУЗ

     "ВОКБ N 3", ГБУЗ "ВОКОД N 1", ГБУЗ "ВОДКБ", ГБУЗ "ВОУНЦ".

     Срок  хранения  моих  персональных  данных соответствует сроку хранения

     первичных   медицинских  документов:  составляет  двадцать  пять  лет  (для

     стационара),  пять  лет  (для  поликлиники)  и сроков хранения документов в

     бухгалтерии и отделе кадров.

     Передача  моих  персональных  данных иным лицам или иное их разглашение

     может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Я   оставляю   за   собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

     составления  соответствующего  письменного  документа,  который  может быть

     направлен мной в адрес Оператора.

     Настоящее согласие дано мной ________________ и действует бессрочно.

     дата

     Подпись субъекта персональных данных _______________