Согласие на обработку персональных данных пациентов (направляется в Облздрав)
Я, нижеподписавшаяся _____________________________________________________,
фамилия имя отчество
___________________________________________________________________________
адрес постоянной регистрации
паспорт серия _____________________ номер _______________________, выданный
________________________ _______________________________________________
дата выдачи паспорта орган выдавший паспорт
в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона "О персональных
данных" N 152-ФЗ от 27 июля 2006 года подтверждаю свое согласие на
обработку министерством здравоохранения Волгоградской области, находящемся
по адресу: 400001, Волгоград, ул. Рабоче-Крестьянская, 16 (далее -
оператор), моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество,
дату рождения, пол, адрес регистрации и места жительства, контактные
телефоны, паспортные данные, страховой номер индивидуального лицевого счета
в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные страхового полиса ОМС, социальное
положение, место работы и занимаемая должность, данные о состоянии моего
здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в
медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и
оказания медицинских услуг.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с
моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание,
блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные
данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в
списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные приказом МЗ РФ
от 15.02.2013 N 69н.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю
право передавать мои персональные данные в ГКУЗ "ВОМИАЦ", Волгоград,
Министерство здравоохранения РФ, ВОГУП "Волгофарм", ГБУЗ "ВОКБ N 1", ГБУЗ
"ВОКБ N 3", ГБУЗ "ВОКОД N 1", ГБУЗ "ВОДКБ", ГБУЗ "ВОУНЦ".
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения
первичных медицинских документов: составляет двадцать пять лет (для
стационара), пять лет (для поликлиники) и сроков хранения документов в
бухгалтерии и отделе кадров.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение
может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством
составления соответствующего письменного документа, который может быть
направлен мной в адрес Оператора.
Настоящее согласие дано мной ________________ и действует бессрочно.
дата
Подпись субъекта персональных данных _______________