В Министерство жилищно-
коммунального хозяйства и
энергетики Республики Калмыкия
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами.
1. Сведения о соискателе лицензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование, серия и номер документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеются))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица / адрес
места жительства индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер телефона и адреса электронной почты
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
┌═════════════┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ ОГРН/ОГРИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═════════════┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═════════════┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
(юридическими лицами заполняются ячейки без затемнения; индивидуальными
предпринимателями заполняются все ячейки)
свидетельство о государственной регистрации соискателя лицензии:
серия ________________________ N _________________________________________,
выдано "__" _________________ ______ г., __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство, адрес его места
нахождения (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))
свидетельство о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:
код причины постановки на учет: ___________________________________________
дата постановки на учет: __________________________________________________
серия ____________________N ______________________________________________,
выдано "__" _______________ ______ г., ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство)
2. Сведения о соответствии соискателя лицензии квалификационным
требованиям:
Фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии), наименование занимаемой должности | Лицензионные требования к соискателю лицензии | Отметка о соответствии лицензионным требованиям (указать один из вариантов: "соответствует" или "не соответствует") |
Наличие квалификационного аттестата у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) | ||
Отсутствие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) | ||
Отсутствие информации о должностном лице соискателя лицензии (должностном лице другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена обязанность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказания в виде дисквалификации | ||
Отсутствие в сводном федеральном реестре лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами информации об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии |
Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа,
выдавшего документ) квалификационного аттестата
должностного лица соискателя лицензии)
Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
и (или) об официальных печатных средствах массовой информации в которых
соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в
соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленных частью 10
статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(электронные адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети
Интернет и (или)наименования официальных печатных средств массовой
информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей
деятельности с соответствии с ч. 10 ст. 161 Жилищного кодекса РФ)
3. Иные сведения:
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за предоставление лицензии)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество должностного лица
соискателя лицензии полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а
также без использования средств автоматизации обработку моих персональных
данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части
первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих
персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям,
установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской
Федерации.
Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, соискателя
лицензии по электронной почте и телефону, указанным в настоящем заявлении,
обо всех мероприятиях, связанных с предоставлением лицензии:
____________________________________
(указать: "да" или "нет")
Дата заполнения: ____ __________________ 20___ г.
________________________ _________________ ____________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
должностного лица должностного лица (при наличии) должностного
соискателя лицензии) соискателя лицензии) лица соискателя лицензии)
М.П.