/\ ------------------------------------------T-----------------------------------------¬

¦ ¦ ¦ Изображение ¦

¦ ¦ ¦ Государственного герба ¦

¦ ¦ ¦ Республики Саха (Якутия) ¦

65 мм ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ ¦

¦ ¦ ¦ НАРОДНОГО ДРУЖИННИКА ¦

¦ ¦ ¦ ¦

\/ L-----------------------------------------+------------------------------------------

<----------------------------------------------------------------------------------->

200 мм

/\ ------------------------------------------T-----------------------------------------¬

¦ ¦ _____________________________________ ¦Фамилия: ______________________________ ¦

¦ ¦(наименование муниципального образования ¦Имя: __________________________________ ¦

¦ ¦ в Республике Саха (Якутия) ¦Отчество: _____________________________ ¦

¦ ¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ N __________ ¦ ¦

60 мм ¦ ¦Место ¦Действительно до "__" ________ 20__ г. ¦

¦ ¦для "__" ________ 20__ г. ¦(срок действия удостоверения) ¦

¦ ¦фотографии (дата выдачи удостоверения)¦ ________________________________ ¦

¦ ¦ ¦ М.П. (подпись, Ф.И.О. уполномоченного ¦

¦ ¦М.П. ¦ лица или командира народной дружины) ¦

\/ L-----------------------------------------+------------------------------------------

<----------------------------------------------------------------------------------->

195 мм

ОБ УЧАСТИИ ГРАЖДАН В ОХРАНЕ ОБЩЕСТВЕННОГО ПОРЯДКА НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)