Прошу включить меня, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи
и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества первой
необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены
моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне
чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью
(частично) имущество (имущество первой необходимости).
Состав семьи:
1. Жена - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
2. Сын - ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
3. Отец - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
4. Мать - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
5. Другие члены семьи: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
"___" ________________ г. ________________ ________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)