___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) | Год рождения | Адрес места жительства (регистрации) | Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | ||||||
Руководитель органа социальной защиты населения ___________________________
муниципального образования (подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Руководитель органа здравоохранения (судебно-медицинской
экспертизы) муниципального образования ____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.