___________________________________________________________________________
(наименование особо опасной болезни)
Наименование юридических, физических лиц или индивидуального предпринимателя | Виды животных | Количество голов, подлежащих возмещению ущерба | Живой вес, кг | Стоимость 1 кг, | Общая сумма к возмещению, тыс. руб. | Потребность в бюджетных ассигнованиях | ||
всего | в том числе: | |||||||
за счет исполнительных органов государственной власти Республики Саха (Якутия) | за счет резервного фонда | |||||||
Итого | ||||||||
Всего по заявке ____________________________________ тыс. рублей, в том
числе за счет бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства
Республики Саха (Якутия) на предупреждение и ликвидацию чрезвычайных
ситуаций и последствий стихийных бедствий _________________ тыс. рублей.
Председатель комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайной
ситуации органа местного самоуправления ___________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Примечание. К настоящей заявке прилагаются следующие документы (их
заверенные копии):
а) граждане:
заявление о возмещении ущерба, понесенного в результате
отчуждения животных и (или) изъятия продуктов животноводства,
с указанием фамилии, имени, отчества и места жительства, номера
расчетного счета, открытого в кредитной организации;
копия документа, удостоверяющего личность;
акт об отчуждении животных и (или) изъятии продуктов
животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней
животных, оформленный в установленном порядке;
копия решения Правительства Республики Саха (Якутия) об
организации и проведении отчуждения животных и (или) изъятия