ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановлений Правительства ЯНАО от 10.12.2015 N 1164-П,
от 24.05.2018 N 549-П)
Директору департамента агропромышленного
комплекса, торговли и продовольствия
Ямало-Ненецкого автономного округа
________________________________________
(Ф.И.О.)
_________________
(дата, номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель: ________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая
форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН/КПП заявителя _________________________________________________________
Местонахождение заявителя _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон заявителя _________________________________________________________
Адрес электронной почты заявителя _________________________________________
Прошу прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции _________________________________________________________________
(регистрационный номер лицензии, дата выдачи)
с __________________________.
(дата (при необходимости))
Необходимость направления решения о досрочном прекращении действия
лицензии в форме электронного документа по адресу электронной почты: да/нет
(нужное подчеркнуть); через МФЦ: да/нет (нужное подчеркнуть).
Руководитель заявителя _____________/______________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
МП (при наличии)