ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(введено постановлением Правительства ЯНАО от 11.11.2016 N 1079-П;
в ред. постановлений Правительства ЯНАО от 20.12.2017 N 1321-П,
от 24.05.2018 N 548-П)
В департамент агропромышленного комплекса,
торговли и продовольствия Ямало-Ненецкого
автономного округа
__________________
(дата)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
Заявитель ____________________________________________________________.
(полное и (или) сокращенное наименование и
организационно-правовая форма юридического лица (организации))
ИНН/КПП заявителя ____________________________________________________.
Местонахождение заявителя (юридический адрес) _________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес электронной почты заявителя ____________________________________.
(для осуществления лицензирующим
органом переписки, направления
решений, извещений, уведомлений)
Телефон заявителя ____________________________________________________.
Наименование банка, номер расчетного счета в банке ____________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Местонахождение обособленного(ых) подразделения(ий) заявителя, в
котором(ых) планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности по
розничной продаже алкогольной продукции при оказании услуг общественного
питания, тип объекта общественного питания, его наименование (при наличии),
КПП по месту нахождения обособленного подразделения заявителя (указываются
по каждому обособленному подразделению):
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета,
вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для