ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановлений Правительства ЯНАО от 11.11.2016 N 1079-П,
от 24.05.2018 N 548-П)
В департамент агропромышленного комплекса,
торговли и продовольствия Ямало-Ненецкого
автономного округа
__________________
(дата)
ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия лицензии
Заявитель ____________________________________________________________.
(полное и (или) сокращенное наименование и
организационно-правовая форма юридического лица (организации))
ИНН/КПП заявителя ____________________________________________________.
Местонахождение заявителя (юридический адрес): ________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес электронной почты заявителя ____________________________________.
(для осуществления лицензирующим
органом переписки, направления
решений, извещений, уведомлений)
Телефон заявителя ____________________________________________________.
Просит продлить срок действия лицензии ________________________________
(регистрационный номер, дата выдачи)
на срок ___________________________________________.
(срок, на который испрашивается лицензия)
Необходимость направления решения о выдаче лицензии в форме
электронного документа по адресу электронной почты: да/нет (нужное
подчеркнуть); через МФЦ: да/нет (нужное подчеркнуть).
С основаниями для отказа в выдаче лицензии на производство и оборот
этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, установленными
статьей 19 Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О
государственном регулировании производства и оборота этилового спирта,
алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления
(распития) алкогольной продукции", ознакомлен.
___________________/______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение (перечень прилагаемых к заявлению документов):