Форма
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа государственной власти или органа
местного самоуправления, уполномоченного на предоставление земельных
участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности)
_________________________________________
(адрес исполнительного органа, реквизиты)
"___" ___________ 20___ г. N ___________
РАЗРЕШЕНИЕ на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичных сервитутов
Заявителю _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
разрешается использование _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(месторасположение земель/земельного участка, кадастровый номер
(при наличии))
в целях размещения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование объекта)
согласно схеме границ, разработанной ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес проектной организации, разработавшей
схему границ объекта)
от "___" ___________ 20___ г. N _______________
Срок действия разрешения - до _________________________________________
Получил ____________________ ___________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)
Выдал ____________________ ___________________________________________
(подпись сотрудника, (Ф.И.О. полностью)