(Лицевая сторона)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА ГРАЖДАНИНА │
│N _________________ "___" ________ 20 г.│
│ (дата приема) │
│Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________________│
│Документ, удостоверяющий личность заявителя: ____________________________│
│Место работы заявителя и занимаемая должность: __________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Адрес: __________________________________________________________________│
│Краткое содержание заявления: ___________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Фамилия лица, ведущего прием: __________________________________________│
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…