Приложение № 4
к постановлению Правительства Калужской области
от _13.10.2016_ № __551
В_________________________________________
(наименование организации (работодателя)
от________________________________________
(наименование органа местного самоуправления,
__________________________________________
местонахождение)
Форма запроса в организации (у работодателя)
сведений, подтверждающих нахождение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, в трудовых отношениях с организацией (работодателем), а также адрес места нахождения организации (ее обособленного подразделения, отдельного рабочего места гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС) в населенных пунктах, включенных в перечень населенных пунктов, находящихся в границах зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 08.10.2015 № 1074 «Об утверждении перечня населенных пунктов, находящихся в границах зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»
Руководствуясь абзацем третьим подпункта «г» пункта 12, пунктом 13 предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 28.06.2016 № 588 «Об утверждении Правил предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации», прошу в течение 3 рабочих дней со дня получения настоящего запроса предоставить сведения, подтверждающие:
а) нахождение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,
Фамилия __________________________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________________________
Отчество (при наличии)_____________________________________________________________
Дата рождения __________ __________________________________________________________
(число, месяц, год)
СНИЛС ___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ____________________________________
(серия, номер, наименование органа выдавшего документ,
_________________________________________________________________________________
дата выдачи)
в трудовых отношениях с ___________________________________________________________,
(наименование организации, работодателя)
__________________ _____________________________________________________________
(дата запроса) (подпись, Ф.И.О (при наличии) руководителя органа местного самоуправления)