Приложение № 2
к постановлению Правительства Калужской области
от __13.10.2016__ № __551
В ___________________________________________________
_____________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_____________________________________________________
(место жительства гражданина)
____________________________________________________
____________________________________________________
(сведения о документе, удостоверяющем личность:
серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
____________________________________________________
Форма заявления
о предоставлении ежемесячной выплаты на каждого ребенка
до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Руководствуясь пунктами 2, 8 Правил предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 28.06.2016 № 588 «Об утверждении Правил предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации», прошу предоставлять мне ежемесячную выплату на ребенка
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения)
до достижения им возраста 3 лет посредством ее перечисления (нужное подчеркнуть):
1)через организацию федеральной почтовой связи __________________________________________________________________________________________________;
(указать номер организации федеральной почтовой связи, почтовый адрес получателя)
2) на мой расчетный счет, открытый в кредитной организации:
реквизиты счета ________________________________________________________________________________________________________________________________
(номер счета, наименование кредитной организации (банка-получателя), БИК, ИНН, КПП)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
№ п/п | Наименование документа |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. | |
6. |
_________________________________________________________________________________________________________
(дата подачи заявления, фамилия, имя, отчество (при наличии) (гражданина) ( подпись)