Действующий

Об утверждении Порядка осуществления муниципального земельного контроля на территории Калужской области (с изменениями на 28 мая 2018 года)



Приложение N 1
к Порядку
осуществления муниципального земельного контроля
на территории Калужской области


___________________________________________________________________________

         (наименование органа муниципального земельного контроля)


__________________________                       "__" _____________ 20__ г.

(место составления акта)                           (дата составления акта)


                                                 __________________________

                                                  (время составления акта)


                               АКТ ПРОВЕРКИ

                органом муниципального земельного контроля

                          гражданина N __________


По адресу/адресам: ________________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________ проверка в отношении:

                        (плановая/внеплановая,

                        документарная/выездная)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)


Дата и время проведения проверки:


"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___


Акт составлен: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________