Действующий

О Совете молодых депутатов Калужской области (с изменениями на 19 сентября 2018 года)



Приложение 2
к Положению
о Совете молодых депутатов
Калужской области


                                  АНКЕТА

                      ЧЛЕНА СОВЕТА МОЛОДЫХ ДЕПУТАТОВ

                             КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ


                                                                     (ФОТО)

1

Фамилия, имя, отчество

2

Число, месяц и год рождения

3

Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов).

Квалификация по диплому

4

Место учебы, работы (службы), занимаемая должность, рабочий телефон

5

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

6

Наименование представительного органа, дата его формирования и срок полномочий

7

Дата избрания депутатом

8

Занимаемая должность в представительном органе

9

Принадлежность к политической партии

10

Государственные награды, иные награды и знаки отличия

11

Аккаунты в социальных сетях

12

E-mail

13

Мобильный телефон

14

Опыт работы в представительных органах

15

Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

15

Какую работу хотели бы выполнять в составе Совета молодых депутатов Калужской области


    В  соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие на автоматизированную, а также без

использования   средств   автоматизированной  обработки  в  Законодательном

Собрании Калужской области моих персональных данных.


"___" ________ 201_ год                 __________________(_______________)

                                             подпись