Приложение 4
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
«Предоставление земельного участка для ведения
личного подсобного хозяйства»
Заместителю Городского Головы - начальнику управления строительства
и земельных отношений города Калуги
от______________________________________________________
_______________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу:__________________________
_______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ - СОГЛАСИЕ
субъекта на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ ________________№ _________________
выдан «___»_________ ___г. ________________________________________________________________________________________________________
(кем выдан)
_________________________________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ (редакция от 25.07.2011) «О персональных данных» выражаю согласие управлению
строительства и земельных отношений города Калуги, расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Московская, 188, на обработку представленных
персональных данных: фамилии, имени, отчества _____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
для достижения следующих целей: ____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:
сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение,
представление, доступ). _____________________________________________________________________________________________________________
.
Я согласен(а) с тем, что персональные данные будут ограничено доступны руководителям и специалистам управления строительства и земельных
отношений города Калуги исключительно в целях обработки персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.
Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение установленного срока хранения ________________ моих персональных данных
и может быть отозвано мной в письменной форме.
«___»___________ 20__ г. ___________ _________________________________________
дата подпись Ф.И.О.
Заявление принял(а) _____________ __________________________________________
(подпись и Ф.И.О. специалиста)