О внесении изменения в постановление Городской Управы города Калуги от 29 июня 2012 года N 210-п «Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Предоставление земельного участка для ведения личного подсобного хозяйства»

Заместителю Городского Головы -
начальнику управления строительства
и земельных отношений города Калуги

от __________________________________________________________________,
                   (Ф.И.О. полностью)                                            
зарегистрированного по адресу:____________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________________,

Адрес фактического проживания: __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)_____________________________________________________

тел.__________________________________________________________________________________

паспорт:______________________________________________________________________________
(серия, №, когда и кем выдан)                                                                     

_____________________________________________________________________________________,

действующий по доверенности от _______________________________________________________

___________________________________________

заявление.

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка на основании ____________________________________________________________________

                                                        (указать основания предоставления земельного участка

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                       из числа предусмотренных п.2 ст.39.3, ст.39.5, п.2, ст.39.6, п.2 ст.39.10)

Земельного кодекса РФ в ________________________________________________________________________________________________________________________,

                                                                                                                                 (в собственность, аренду)     

цель использования земельного участка: ____________________________________________________________________________________________________________,

адрес земельного участка: ________________________________________________________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:
1) копия схемы расположения земельного участка;
2) копия паспорта (1-й лист и лист с отметкой о регистрации по месту жительства);
3)__________________________________________    

   Дата ______________

   Подпись_____________