___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(должность заявителя)
Адрес регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Коми-Пермяцкого автономного округа "О пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим выборные муниципальные должности
Коми-Пермяцкого автономного округа" прошу установить мне пенсию за выслугу
лет к назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховой пенсии"
(или Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской
Федерации") страховой пенсии _____________________________________________.
(вид пенсии)
Страховую пенсию получаю в _______________________________________________.
(наименование органа пенсионного обеспечения)
При замещении одной из должностей, указанных в пункте 5 статьи 9
Закона Коми-Пермяцкого автономного округа "О пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим выборные муниципальные должности Коми-Пермяцкого автономного
округа", обязуюсь сообщить об этом органу, уполномоченному осуществлять
выплату пенсии за выслугу лет.
__________________
(подпись)
__________________
(дата)