В государственное областное казенное
учреждение "Центр по организации
социального обслуживания
и предоставления социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу дубликата сертификата на региональный капитал "Семья"
_______________________________________________________________________
(фамилия (в скобках указывается прежняя фамилия, если менялась),
имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Дата рождения заявителя ________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения заявителя _______________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность заявителя, ___________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
Прошу выдать мне дубликат сертификата на региональный капитал "Семья"
взамен испорченного (утраченного) (нужное подчеркнуть) сертификата на
региональный капитал "Семья", выданного на основании приказа
государственного областного казенного учреждения "Центр по организации
социального обслуживания и предоставления социальных выплат"
от "____" ____________ 20____ года N _____, в связи с _____________________
___________________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________