В государственное областное казенное
учреждение "Центр по организации
социального обслуживания
и предоставления социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу сертификата на региональный капитал "Семья"
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Статус заявителя _______________________________________________________
(мать, отец, усыновитель (нужное указать))
2. Дата рождения заявителя ________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Место рождения заявителя _______________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность заявителя, ___________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
5. Принадлежность к гражданству заявителя _________________________________
(гражданин Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать))
6. Адрес места жительства заявителя _______________________________________
(адрес места жительства, пребывания,
___________________________________________________________________________
фактического проживания)
7. Сведения о членах семьи, совместно проживающих на день подачи заявления.
Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)), проживающих в
семье на день подачи заявления в государственное областное казенное