Образовательная организация: Представитель:
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
(полное наименование (фамилия, имя, отчество
Образовательной организации) Представителя)
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
(юридический адрес) (паспортные данные,
адрес проживания,
телефон: домашний, служебный)
_______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________
(банковские реквизиты) _______________________________
_______________________________ (банковские реквизиты)
_______________________________ _______________________________
(подпись руководителя (подпись Представителя)
Образовательной организации)
М.П.