ЗАЯВКА
на участие в квалификационном отборе организаций, предоставляющих услуги по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, психотропных веществ и новых потенциально опасных психоактивных веществ
В Департамент социального развития
Тюменской области
Полное наименование реабилитационной организации в соответствии с уставом | |
ИНН/КПП/ОГРН | |
Адрес (юридический, фактический) | |
Электронный адрес, интернет-сайт | |
Количество филиалов в регионе | |
Руководитель (Ф.И.О.), телефон, иные контактные телефоны | |
Лицензия на медицинскую деятельность (да/нет) | |
Сертификация | |
Штат сотрудников | |
Количество мест для реабилитантов | |
Условия приема на реабилитацию, установленные локальными актами (дата, номер акта) | |
Модель (программа) реабилитации | |
Продолжительность реабилитационной программы | |
Сотрудничество с религиозными и иными организациями (да/нет) | |
Количество лиц, прошедших реабилитацию: - с момента осуществления деятельности реабилитационной организации - в текущем году | |
Сроки ремиссии реабилитантов или иные критерии оценки эффективности реабилитационных программ | |
Постреабилитационный патронаж (да/нет) | |
Реабилитационная организация согласна с условиями проведения квалификационного отбора, установленными Положением о порядке проведения квалификационного отбора некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих незаконное потребление наркотических средств, психотропных веществ и новых потенциально опасных психоактивных веществ | |
Реабилитационная организация согласна организовать осмотр объектов для посещения (выезда) межведомственной комиссии по месту нахождения организации и оценки деятельности на предмет соответствия критериям и методам оценки качества услуг по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих незаконное потребление наркотических средств, указанным в приложении N 1 к Положению о порядке проведения квалификационного отбора некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих незаконное потребление наркотических средств, психотропных веществ и новых потенциально опасных психоактивных веществ (да/нет) | |
Реабилитационная организация не находится в процессе ликвидации, в отношении нее не осуществляется процедура банкротства | |
Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует | |
Дата подачи заявки | "__" _____ 20__ г. |
Ф.И.О. руководителя: | Подпись: |
Дата регистрации заявки (заполняется Департаментом социального развития Тюменской области) | |