к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 марта 2015 г. N 391-п
(введено Приказом Минздрава Свердловской области от 03.11.2015 N 1722-п)
Название направившей
медицинской организации
НАПРАВЛЕНИЕ
ОБРАЗЦА КРОВИ <*> В ГБУЗ СО "______________________________"
(название медицинской организации,
выполняющей исследование)
ЦЕЛЬ: ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛИКИРОВАННОГО ГЕМОГЛОБИНА КРОВИ (HbA1c)
Ф.И.О. ПАЦИЕНТА: __________________________________________________________
ДАТА РОЖДЕНИЯ (число, месяц, год): ________________________________________
СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС ПАЦИЕНТА (подчеркнуть): учащийся, работающий,
неработающий, пенсионер, военнослужащий, член семьи военнослужащего.
ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ (подчеркнуть): нет, I, II, III.
ДИАГНОЗ (подчеркнуть):
Сахарный диабет 1 типа (E10.-)
Сахарный диабет 2 типа с инсулинопотребностью (E11.-)
Сахарный диабет 2 типа без инсулинопотребности (E11.-)
Сахарный диабет во время беременности (O24.-)
Нарушение углеводного обмена неуточненное (E16.9)
Ф.И.О. направившего врача _________________________________________________
и его специальность (подчеркнуть): эндокринолог, терапевт, врач ОВП
М.П. направившей медицинской организации
________________
* Направление недействительно без ксерокопии паспорта (первый лист и прописка) и ксерокопии страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.