Рекомендуемая форма
В департамент образования
администрации Владимирской области
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________
проживающей(его) по адресу: _____________
_________________________________________
(край, область, район, населенный пункт,
улица, N дома и квартиры)
_________________________________________
паспорт: серия ______ N ___________ выдан
_________________________________________
__________________"___" ______ ________г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить единовременное пособие на ребенка, переданного на
воспитание в семью граждан Российской Федерации (усыновление, удочерение),
за счет средств областного бюджета
в размере _________________________________________________________________
в связи с принятием на воспитание в семью ребенка (детей))
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)
Основание: решение _____________________________________________ городского
(наименование суда)
(районного) суда об усыновлении (удочерении) от "___" ________ 20 ___ года.
Выплату назначенного мне пособия осуществить:
путем зачисления на мой лицевой счет N ____________________________________
в финансово-кредитном учреждении __________________________________________
(наименование учреждения и местонахождение)
через отделение федеральной почтовой связи ________________________________
(номер и местонахождение
почтового отделения)
___________________________________________________________________________
"____" ____________ 20___ г.
_________________________________________
(подпись и расшифровка подписи заявителя)
Подлинность сведений, указанных в заявлении, и подлинность подписи
заявителя подтверждаю
___________________________________________________________________________
М.П. (должность, подпись и расшифровка подписи лица, принявшего заявление)