Рекомендуемая форма
В департамент образования
администрации Владимирской области
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________
проживающей(его) по адресу: _____________
_________________________________________
(край, область, район, населенный пункт,
улица, N дома и квартиры)
_________________________________________
паспорт: серия ______ N ___________ выдан
_________________________________________
__________________"___" ______ ________г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить единовременное пособие при передаче ребенка на
воспитание в семью (усыновление, установление опеки (попечительства),
передача на воспитание в приемную семью детей, оставшихся без попечения
родителей) за счет средств федерального бюджета
в размере _________________________________________________________________
в связи с принятием на воспитание в семью ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей))
Основание: решение _____________________________________________ городского
(наименование суда)
(районного) суда об усыновлении (удочерении) от "___" _______ 20_____ года;
постановление об установлении опеки (попечительства) на возмездной или
безвозмездной основе ______________________________________________________
(наименование органа, вынесшего постановление)
__________________________________ от "_____" _______ 20 ___ года N _______
Выплату назначенного мне пособия осуществить:
путем зачисления на мой лицевой счет N ____________________________________
в финансово-кредитном учреждении __________________________________________
(наименование учреждения и местонахождение)
через отделение федеральной почтовой связи ________________________________
(номер и местонахождение
почтового отделения)
___________________________________________________________________________
"____" ____________ 20___ г.
_________________________________________
(подпись и расшифровка подписи заявителя)