ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ АДМИНИСТРАЦИИ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ, ПЕРЕОФОРМЛЕНИЮ, ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ И ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИЙ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ УЧАСТКАМИ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 03.02.2015)

Приложение N 1
к Регламенту

Заявление о предоставлении участка недр местного значения

     1. Заявитель ______________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     2. Реквизиты государственной регистрации __________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     3. Почтовый адрес _________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     телефон _________________ факс _______________ e-mail _____________________

     4. Руководитель, должность ________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     5. Месторасположение участка недр и цели его использования ________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     6. Основания  предоставления  в  пользование  участка  недр  без проведения

     аукциона

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     7. Предпринимательская цель заявителя, перечень  намечаемых работ, масштабы

     и сроки их осуществления __________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     8. Перечень прилагаемых документов ________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________


     Дата               Подпись __________________ (ФИО)



     Настоящим  заявлением  дается  согласие  на  обработку персональных данных,

     необходимых  для  рассмотрения  представленных  материалов в соответствии с

     законодательством Российской Федерации

     ________________

     (подпись)       Ф.И.О.