ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий
(полное наименование некоммерческой организации)
Сокращенное наименование некоммерческой организации | |
Организационно-правовая форма | |
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) | |
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | |
Основной государственный регистрационный номер | |
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) | |
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) | |
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Код причины постановки на учет (КПП) | |
Номер расчетного счета | |
Наименование банка | |
Банковский идентификационный код (БИК) |
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _________
(подпись)
Номер корреспондентского счета | ||
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации | ||
Почтовый адрес | ||
Телефон | ||
Сайт в сети "Интернет" | ||
Адрес электронной почты | ||
Наименование должности руководителя | ||
Фамилия, имя, отчество руководителя | ||
Количество и наименования субъектов Российской Федерации муниципальных образований Владимирской области, на территории которых были реализованы проекты организации | ||
Численность работников | ||
Численность добровольцев | ||
Численность учредителей (участников, членов) | ||
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей | ||
в том числе: гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей | ||
пожертвования российских организаций, тыс. рублей | ||
пожертвования физических лиц, тыс. рублей | ||
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей | ||
средства, предоставленные из бюджета Владимирской области, местных бюджетов, тыс. рублей | ||
доход от целевого капитала, тыс. рублей | ||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _________
(подпись)
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией |
Информация о программе, для осуществления мероприятий | ||
Наименование программы | ||
Количество и наименования субъектов Российской Федерации муниципальных образований Владимирской области, на территории которых будет реализовываться программа | ||
Сроки реализации программы | ||
Сроки реализации мероприятий программы, для осуществления которых запрашивается субсидия | ||
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы <*>, рублей | ||
Запрашиваемый размер субсидии, рублей | ||
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет средств местных бюджетов, рублей | ||
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет внебюджетных источников, рублей | ||
Задачи программы |
Основные мероприятия программы |
_______________
<*> Планируемые расходы на реализацию программы указываются в
приложении к настоящему заявлению.
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _________
(подпись)
Непосредственные результаты программы |