ЗАЯВЛЕНИЕ на распоряжение средствами регионального капитала "Семья"
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, обратившегося с заявлением)
1. Сертификат на региональный капитал "Семья" (дубликат) серия ____ N _____
2. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - нужное указать)
3. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - нужное указать)
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
7. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства - нужное указать)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
9. Адрес места жительства _________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
___________________________________________________________________________
фактического проживания)
Прошу направить средства (часть средств) регионального капитала
"Семья" ___________________________________________________________________
(указать направление использования средств (части средств)
регионального капитала "Семья")
в соответствии с областным законом от 16.05.2011 N 997-ОЗ "О дополнительных
мерах социальной поддержки многодетных семей, проживающих на территории
Новгородской области" в размере ___________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаю:
обстоятельств, влекущих прекращение права на средства регионального
капитала "Семья" (в том числе нахождение ребенка, в связи с рождением
которого возникло право на дополнительные меры поддержки, на
государственном обеспечении, ограничение в отношении этого ребенка в
родительских правах, лишение в отношении его родительских прав,
установление над ним опеки (попечительства) и др.), нет;
об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
___________________
(подпись заявителя)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.
"___" ____________ 201__ года ___________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________
"___" ____________ 201__ года ___________________
(подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление гражданки(ина) с приложенными документами __________________
___________________________________________________________________________
принято и зарегистрировано под номером ____________________________________
(регистрационный номер заявления)
"__" _________ 201__ года _____________________ (расшифровка подписи)
(подпись специалиста)
МП
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гражданки(ина) с приложенными документами __________________
___________________________________________________________________________
принято и зарегистрировано под номером ____________________________________
(регистрационный номер заявления)
"__" _________ 201__ года _____________________ (расшифровка подписи)
(подпись специалиста)