ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе в направлении средств регионального капитала "Семья" на получение образования ребенком (детьми)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, обратившегося с заявлением)
1. Сертификат на региональный капитал "Семья" (дубликат) серия _____ N ____
2. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - нужное указать)
3. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - нужное указать)
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
Прошу прекратить перечисление средств регионального капитала "Семья"
на ________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
"___" ____________ 201__ года ______________________
(подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление гражданки(ина) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
принято и зарегистрировано под номером ____________________________________
(регистрационный номер заявления)
Ранее представленные документы возвращены (не возвращены).
"__" _________ 201__ года _______________________ (расшифровка подписи)
(подпись специалиста)
МП
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гражданки(ина) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
принято и зарегистрировано под номером ____________________________________
(регистрационный номер заявления)
Ранее представленные документы возвращены (не возвращены).
"__" _________ 201__ года _____________________ (расшифровка подписи)
(подпись специалиста)