код архива ________
код органа
исполнительной власти ________
┌══════════════════════════‰
____________________________________ │Ф. N ____________ │
____________________________________ │Оп. N ___________ │
____________________________________ │Д. N ____________ │
(наименование архива) └══════════════════════════…
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти и структурного подразделения)
ДЕЛО N ______ ТОМ N ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заголовок дела)
___________________________________________________________________________
(дата)
На ________ лист
Хранить ________
┌══════════════════════════‰
│Ф. N ____________ │
│Оп. N ___________ │
│Д. N ____________ │