Министру
социального развития
Оренбургской области
________________________
Фамилия
Имя Отчество
Домашний адрес, телефон:
________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать удостоверение получившего или перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом, в связи со смертью мужа (ФИО), инвалида вследствие чернобыльской катастрофы.
К заявлению прилагаю документы:
1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации.
2. Копия удостоверения умершего установленного образца, подтверждающего факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.
3. Копия удостоверения умершего инвалида вследствие чернобыльской катастрофы.
4. Копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы (при наличии).
5. Копии справок федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающие факт установления инвалидности.
6. Копия свидетельства о браке.
7. Копия свидетельства о смерти.
8. Согласие на обработку персональных данных.
Подпись заявителя ____________________/_____________________/
подпись