(в редакции Приказа Министерства социального развития Оренбургской области от 01.08.2017 N 402)
В ________________________________
От _______________________________
Дата рождения __.__.___
Паспорт гражданина России: ___ N
Выдан: __.__.___
__________________________________
Проживающего(ей) по адресу:
индекс,
__________________________________
_________________________________.
Телефон: _________________________
Заявление N
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по назначению "Областная надбавка к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней"
Прошу назначить (перерасчитать) МСП "Областная надбавка к пенсиям вдов
и родителей погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров
ордена Трудовой Славы 3-х степеней" в соответствии с НПД "Указ Губернатора
Оренбургской области от 07.07.2009 N 140-ук "Об установлении областной
надбавки к пенсиям вдов и родителей погибших (умерших) Героев
Социалистического труда и кавалеров ордена Трудовой славы 3-х степеней", на
основании категории: "Вдовы и родители погибших (умерших) Героев
Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней".
Прошу перечислять выплату:
- почтовое отделение __________________________________________________
- кредитное учреждение ________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | Доверенность | |
2. | Заверенная копия свидетельства о заключении брака | |
3. | Свидетельство о смерти | |
4. | Удостоверение Героя Социалистического труда | |
5. | Удостоверение к ордену Трудовой Славы I степени | |
6. | Удостоверение к ордену Трудовой Славы II степени | |
7. | Удостоверение к ордену Трудовой Славы III степени |
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.
Обязуюсь своевременно (не позднее чем в месячный срок) сообщить о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или
прекращение выплаты.
Излишне выплаченные по вине заявителя суммы надбавки (предоставление
заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на
определение права и размер выплаты и т.д.) удерживаются в счет
осуществления выплаты компенсации в следующих месяцах. В случае прекращения
выплаты, оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации.
┌═══‰
│ │ готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии
└═══…
доверенности) лично, в электронной форме (посредством направления в личный
кабинет заявителя) (нужное подчеркнуть);
┌═══‰
│ │ прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения
└═══…
результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала
www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)
┌═══‰ ┌═══‰ ┌═══‰ ┌═══‰ ┌═══‰ ┌═══‰ ┌═══‰ ┌═══‰ ┌═══‰ ┌═══‰ ┌═══‰ ┌═══‰
СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══… └═══… └═══… └═══… └═══… └═══… └═══… └═══… └═══… └═══… └═══… └═══…
┌═══‰
│ │ прошу произвести регистрацию в ЕСИА;
└═══…
┌═══‰
│ │ прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА;
└═══…
┌═══‰
│ │ прошу восстановить доступ в ЕСИА (для заявителей, ранее
└═══…
зарегистрированных в ЕСИА).
"___" ____________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись заявителя, расшифровка)
Документы принял:
"__" _______ 20__ г. _____________________ __________________________
(подпись специалиста) (фамилия специалиста)
______________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. ___________________ приняты.
(Ф.И.О.)
Регистрационный номер заявления | Дата представления документов | Подпись специалиста, принявшего документы (расшифровка подписи) |