Заведующему филиала государственного казенного
учреждения "Центр социальной поддержки населения"
в ________________________________________ районе
(Ф.И.О. руководителя)
От ______________________________________________
______________________________________________
Дата рождения ___________________________________
Паспорт серия __________ N ______________________
Выдан ___________________________________________
___________________________________________
Проживающего ____________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Телефон _________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по назначению единовременной компенсации за вред здоровью
Прошу назначить единовременную компенсацию за вред здоровью как
участнику ликвидации аварии на ЧАЭС _____ года, инвалиду группы ЧАЭС, МАЯК,
ветерану из подразделения особого риска литера "а", "б", "в", "г".
Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _________/_______ на расчетный счет
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров
получаемой компенсации или прекращение их выплаты.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
Дата _______________ _________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление заполняется специалистом
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления | Дата представления документов | Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
____________ серия _________ N _________ выдан ____________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
(когда и кем)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
настоящим даю свое согласие на обработку _________________________________
(наименование и адрес оператора)
моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я
действую осознанно и в своих интересах.
Согласие дается мною с целью ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(цель обработки персональных данных)
и распространяется на следующую информацию: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(перечень персональных данных)
а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных
данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния
здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в
отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для
достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а
также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в
соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств
автоматизации, так и без такового.
Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до
достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения
документов, установленного законодательством Российской Федерации.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством
составления соответствующего письменного документа.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего
согласия на обработку персональных данных _________________________________
___________________________________________________________________________
обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для
завершения предоставления государственной услуги.
Контактный(ые) телефон(ы) ________________________________ и почтовый адрес
___________________________________________________________________________
Подпись субъекта персональных данных
"____" ________________ 20 г. ____________________
(подпись заявителя)