(в ред. постановлений Администрации Смоленской области от 30.06.2017 N 435, от 28.05.2019 N 321)
Форма
Начальнику Департамента Смоленской
области по социальному развитию
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
члена молодой семьи)
адрес: ___________________________
телефон: _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить дополнительную социальную выплату в рамках областной
государственной программы "Социальная поддержка граждан, проживающих на
территории Смоленской области" в связи с рождением (усыновлением)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
___________________________________________________________________________
не учтенного при расчете социальной выплаты, предоставленной по
свидетельству о праве на получение социальной выплаты _____________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший свидетельство)
в безналичной форме путем перечисления по следующим реквизитам:
получатель: _______________________________________________________________
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
р/с: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Банк ______________________________________________________________________
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰