Действующий

Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Смоленской области (с изменениями на 20 августа 2021 года)



Приложение N 2
к Порядку
предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг
в Смоленской области



Форма


                             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

   гражданина (совершеннолетнего), оформляемая для получения социальных

  услуг у поставщика социальных услуг в Смоленской области в стационарной

         (полустационарной) форме социального обслуживания граждан


    Наименование медицинской организации, выдавшей медицинскую карту, _____

___________________________________________________________________________

______________________ район _________________ гор. _______________________

Выдана

Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________

Год рождения ______________ Домашний адрес: _______________________________

Степень нарушения функции передвижения_____________________________________

___________________________________________________________________________


Заключения  врачей-специалистов  (с  указанием  основного  и сопутствующего

диагнозов,   наличие  осложнений,  сведения  о  перенесенных  заболеваниях,

наличии или об отсутствии показаний к стационарному лечению).


ТЕРАПЕВТ __________________________________________________________________

ОНКОЛОГ (ХИРУРГ) __________________________________________________________

ФТИЗИАТР __________________________________________________________________

ХИРУРГ ____________________________________________________________________

ДЕРМАТОЛОГ ________________________________________________________________

ОКУЛИСТ ___________________________________________________________________

НАРКОЛОГ __________________________________________________________________

                 (заключение о том, что не страдает алкоголизмом)

___________________________________________________________________________

НЕВРОЛОГ __________________________________________________________________

ПСИХИАТР __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (рекомендуемый тип организации социального обслуживания: