Действующий

Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Смоленской области (с изменениями на 20 августа 2021 года)



Приложение N 1
к Порядку
предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг
в Смоленской области


(в ред. постановления Администрации Смоленской области от 25.06.2020 N 369)




Форма

__________________________________________________________

(наименование поставщика социальных услуг

__________________________________________________________

в Смоленской области)

от _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

__________________________,

(дата рождения гражданина)

_____________________________,

(СНИЛС гражданина)

_________________________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)

_________________________________________________________,

от _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя

__________________________________________________________

гражданина) (реквизиты документа, подтверждающего

__________________________________________________________

полномочия законного представителя гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, гражданство, сведения о месте

__________________________________________________________________________

проживания (пребывания) на территории Смоленской области)

социальные услуги в форме социального обслуживания граждан __________________________________________________________________________

(указывается форма социального обслуживания)

в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг N _____ от "___" __________ г., выданной отделом (сектором) социальной защиты населения в _______________________________________________________________.

Сведения о доходах, учитываемых для расчета величины среднедушевого дохода гражданина: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения о членах семьи гражданина, зарегистрированных совместно

с гражданином по месту его жительства (месту его пребывания)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год рождения

Степень родства

Доходы

1.

2.

3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ______________________.

(согласен/не согласен)

________________

(подпись)

(_______________________)

(расшифровка подписи)

"___" _____________________ г.

(дата заполнения заявления)