Действующий

Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Смоленской области (с изменениями на 20 августа 2021 года)



Приложение N 3
к Порядку
предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг
в Смоленской области



Форма


                             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

  гражданина (несовершеннолетнего), оформляемая для получения социальных

  услуг у поставщика социальных услуг в Смоленской области в стационарной

         (полустационарной) форме социального обслуживания граждан


Наименование медицинской организации, выдавшей медицинскую карту, _________

___________________________________________________________________________

______________________ район _________________ гор. _______________________

Лечащий врач ______________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

Выдана ____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество гражданина)

Дата рождения ___________________ Домашний адрес __________________________

              (число, месяц, год)

Образовательная организация _______________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

         (вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания

                                (в каком возрасте))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Профилактические прививки _________________________________________________

                                          (указать даты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез основного заболевания _____________________________________________

                                 (с какого возраста болен, особенности

                                      и характер течения, частота

___________________________________________________________________________