Форма
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
гражданина (несовершеннолетнего), оформляемая для получения социальных
услуг у поставщика социальных услуг в Смоленской области в стационарной
(полустационарной) форме социального обслуживания граждан
Наименование медицинской организации, выдавшей медицинскую карту, _________
___________________________________________________________________________
______________________ район _________________ гор. _______________________
Лечащий врач ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Выдана ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Дата рождения ___________________ Домашний адрес __________________________
(число, месяц, год)
Образовательная организация _______________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания
(в каком возрасте))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Профилактические прививки _________________________________________________
(указать даты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез основного заболевания _____________________________________________
(с какого возраста болен, особенности
и характер течения, частота
___________________________________________________________________________