ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРИОБРЕТЕНИЯ, РАСПРЕДЕЛЕНИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПУТЕВОК В ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЯМ, УКАЗАННЫМ В ПУНКТАХ 1 - 4 ЧАСТИ 2 СТАТЬИ 7 ОБЛАСТНОГО ЗАКОНА "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ И ОБЕСПЕЧЕНИИ ОТДЫХА И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ" (с изменениями на: 17.03.2016)

Приложение N 5
к Порядку
приобретения, распределения
и предоставления путевок
в организации отдыха детей
и их оздоровления детям,
указанным в пунктах 1 - 4
части 2 статьи 7 областного закона
"Об организации и обеспечении
отдыха и оздоровления детей,
проживающих на территории
Смоленской области"

(в редакции постановлений Администрации Смоленской области от 29.04.2015 N 258, от 17.03.2016 N 160)

Форма

  
     Руководителю структурного
     подразделения Департамента
     ___________________________________
     (Ф.И.О. руководителя структурного
     подразделения Департамента)
     ___________________________________
     (Ф.И.О. родителя (иного законного
     представителя) ребенка)
     ___________________________________
     (контактный телефон родителя (иного
     законного представителя) ребенка)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении путевки ребенку, не находящемуся в трудной жизненной ситуации, в организацию отдыха детей и их оздоровления в __________ году

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) ребенка)

проживающий(ая) по адресу:

__________________________________________________________________________,

______________________________ серия _____________ N _____________________,

(вид документа, удостоверяющего личность родителя (иного законного

представителя) ребенка)

__________________________________________________________________________,

(выдан (кем, дата выдачи))

прошу предоставить моему ребенку __________________________________________

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения ребенка)

______________________________ серия _____________ N _____________________,

(свидетельство о рождении ребенка (паспорт либо иной документ,

удостоверяющий личность, - для ребенка, достигшего возраста 14 лет))

__________________________________________________________________________,

(выдан (кем, дата выдачи))

-  оздоровительную  путевку  -  в зимний/весенний/летний/осенний период

(нужное подчеркнуть);

-   санаторную   путевку  -  в  зимний/весенний/летний/осенний

период (нужное подчеркнуть);

-   санаторную   путевку   в   СОГАУ   "СОЦ   "Голоевка"  -  в

зимний/весенний/летний/осенний период (нужное подчеркнуть).