Форма
СОГЛАСОВАНО: Начальник органа управления ГОЧС муниципального образования | УТВЕРЖДАЮ: Глава муниципального образования | ||||||||||||||||
(подпись, Ф.И.О.) | (подпись, Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
"__"___________ 20__ г. М.П. | "__"___________ 20__ г. М.П. | ||||||||||||||||
АКТ обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате | |||||||||||||||||
в | |||||||||||||||||
(наименование ЧС; террористического акта; дата) | |||||||||||||||||
(адрес объекта) | |||||||||||||||||
Наименование объекта | |||||||||||||||||
Собственник объекта | |||||||||||||||||
Документ, подтверждающий право собственности | |||||||||||||||||
Характеристика объекта по конструктивным элементам | |||||||||||||||||
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость) | |||||||||||||||||
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам | |||||||||||||||||
(длина, ширина, высота, м, куб. м) | |||||||||||||||||
Сумма нанесенного ущерба | |||||||||||||||||
Комиссия по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности | |||||||||||||||||
(название муниципального образования области) | |||||||||||||||||
в составе: Председатель комиссии: | |||||||||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) | ||||||||||||||
Члены комиссии: | |||||||||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) | ||||||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) | ||||||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) | ||||||||||||||
Руководитель обследуемого объекта | (Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) | ||||||||||||||