Форма
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
_____________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) | Дата рождения | Адрес проживания | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Размер пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей) | Всего (тыс. рублей) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||||||
Итого необходимо бюджетных ассигнований | |||||||||||
Начальник казенного учреждения Вологодской области "Центр социальный выплат" | |
(подпись, фамилия, инициалы) | |
М.П. | |
Согласовано: Начальник Департамента социальной защиты населения области | |
(подпись, фамилия, инициалы) | |
М.П. |