Форма
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате
________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина | Дата рождения | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью | Размер пособия (тыс. рублей) | ||
вид документа | серия и номер | кем выдан и когда | ||||||
Итого необходимо бюджетных ассигнований | ||||||||
Начальник казенного учреждения Вологодской области "Центр социальный выплат" | |
(подпись, фамилия, инициалы) | |
М.П. | |
Согласовано: Начальник Департамента социальной защиты населения области | |
(подпись, фамилия, инициалы) | |
М.П. |