Образец
В ____________________________________________
______________________________________________
(наименование уполномоченного органа в сфере
социальной защиты населения)
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
______________________________________________
<*> реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя
______________________________________________
заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче карточки на льготный проезд для детей
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефоны: раб. _________________________, дом. ____________________________
Данные паспорта
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Прошу выдать карточку на льготный проезд ______________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
"__"___________ 20__ г. ___________________________________________________
подпись заявителя (представителя заявителя)
"__"___________ 20__ года N ________ ________________________________________
дата и номер регистрации заявления подпись специалиста
________________
<*> Заполняется в случае обращения представителя заявителя.